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INTERVISTA - Fibrillazione atriale: "I nuovi anticoagulanti riducono il rischio emorragico"

In questa intervista il professor Giuseppe Di Pasquale analizza luci ed ombre della patologia ed i problemi legati alla terapia. "I farmaci ci sono, hanno un buon profilo di sicurezza sulle emorragie, ma devono essere approvati"

» Patologie Francesca Nanni - 12/06/2012

Una terapia anticoagulante ottimale dei pazienti affetti da fibrillazione atriale, seguita in modo adeguato, potrebbe evitare una parte rilevante dei circa 20mila episodi di ictus all'anno attribuibili proprio a questa patologia. Ma, "nonostante l'attuale terapia anticoagulante con antagonisti della vitamina K sia molto efficace nei pazienti con fibrillazione atriale per la prevenzione dell'ictus, nella pratica clinica esistono problematiche legate al trattamento che, se da una parte riduce il rischio di un ictus, dall'altra espone i pazienti ad una possibile emorragia".

Inizia da qui l'analisi del professor Giuseppe Di Pasquale, direttore del Dipartimento Medico dell'ASL di Bologna e Direttore dell'Unità Operativa di Cardiologia dell'Ospedale Maggiore di Bologna, sulla fibrillazione atriale che, pur essendo l'aritmia cardiaca più diffusa in Italia, è tra le cause maggiori di ictus. Anche se non ci sono delle stime precise, gli esperti hanno calcolato che in Europa ne sono affette oltre 6 milioni di persone, un milione solo in Italia. E poiché si tratta di una patologia legata al progressivo invecchiamento della popolazione, questi numeri sono comunque destinati a salire.

Dal punto di vista terapeutico, però, la fibrillazione atriale è una patologia di difficile gestione per diversi motivi: problemi organizzativi regionali che spesso non riescono a garantire ai pazienti la regolarità degli esami che richiedono un attento controllo da parte dei medici; difficoltà nella gestione degli attuali farmaci a disposizione; ma anche, e soprattutto, la paura dei possibili effetti collaterali come le emorragie che insorgono durante la terapia. Per cercare di capire meglio le difficoltà di gestione di questa patologia, NanniMagazine.it ha parlato a lungo proprio con il professor Giuseppe Di Pasquale:

Dottor Di Pasquale, innanzitutto che cos'è la fibrillazione atriale e qual è il suo legame con l'ictus?
"La fibrillazione atriale è un'aritmia cardiaca, quella più frequente, caratterizzata da un'irregolarità del battito cardiaco e da concentrazioni elettriche irregolari degli atri. E questa situazione condiziona una stasi del sangue all'interno dell'atrio sinistro, favorendo la formazione di trombi che, a loro volta possono distaccarsi dall'atrio sinistro, in particolare da una propensione che si chiama 'appendice auricolare' sinistra. I trombi distaccandosi dal cuore iniziano a circolare e nel 90 per cento dei casi la direzione 'preferita' è il cervello, quindi provocare l'ictus che, di fatto, è un'occlusione embolica che parte dalla fibrillazione atriale".
 

Quindi la fibrillazione atriale è tra le possibili cause dell'ictus:
"Esatto. Diciamo che il 20 per cento degli ictus sono causati da un'embolia che parte dal cuore, in particolare dalla fibrillazione atriale".

È possibile fare una stima delle persone che, mediamente, soffrono di questa patologia?
"Allora, stime precise non ce ne sono. Sono state fatte diverse indagini a campione, questo sì, dalle quali risulta che la prevalenza di questa patologia è di circa un milione di persone in Italia. La maggioranza di queste persone, che soffre di fibrillazione atriale sia nella sua forma permanente, che episodica, sono a rischio di ictus e per questo è necessario che si sottopongano ad una terapia preventiva".


[Scala di valori per l'assunzione e la gestione della terapia anticoagulante del Coumadin]

In genere, quando si parla di queste patologie si pensa sempreagli anziane: qual è la fascia di età che soffre maggiormente di fibrillazione atriale?
"Proprio quella anziana. Va detto, infatti che l'età media di un paziente con fibrillazione atriale è di circa 74 anni. Vede, nelle persone che hanno meno di 60 anni, la prevalenza della fibrillazione atriale come patologia, è dello 0,5 per cento. Nelle persone che vanno dai 70-75 anni in su, si arriva al 7-8 per cento. Quindi è una patologia che prevale nei pazienti in là con l'età".

Quali sono le conseguenze che può riportare un paziente colpito da ictus, causato da fibrillazione atriale?
"L'ictus se non è trattato tempestivamente, con interventi da applicare nelle primissime ore, è una patologia con un tasso di mortalità elevata; questo vuol dire che circa il 20 per cento delle persone colpite da ictus, causato da fibrillazione atriale, muore in ospedale. Le persone che invece sopravvivono, nella maggioranza dei casi, riporta invalidità permanenti. Va detto che l'ictus causato da fibrillazione atriale - che costituisce il 20 per cento di tutti gli ictus - è più esteso nell'area del cervello coinvolta, per questo ha una prognosi peggiore rispetto ad altri tipi di ictus, che va da una mortalità più alta ad esiti invalidanti gravi".

Dunque dal punto di vista della cura, quali sono le terapie che un paziente deve seguire?
"L'unica terapia efficace per la prevenzione dell'ictus da fibrillazione atriale, è la terapia anticoagulante, che esiste da circa 60 anni e che utilizza il Coumadin come farmaco, che agisce a vari livelli della coagulazione, rendendo il sangue più fluido. Questa terapia ha un'elevata efficacia nella prevenzione della formazione dei trombi nei pazienti con fibrillazione atriale".

Questa terapia anticoagulante va bene per tutti  i pazienti o è necessaria una cura specifica personalizzata?
"Allora, la terapia anticoagulante orale è sicuramente molto efficace, ma è ampiamente sottoutilizzata in Italia, lei pensi che è prescritta in poco più della metà dei pazienti, a causa di un problema fondamentale, ovvero che non esiste un dosaggio fisso giornaliero di questo farmaco, bensì una dose da individuare nel paziente, attraverso una serie di controlli periodici proprio della coagulazione, tramite un esame specifico, l'INR[1]. Uno dei motivi per i quali il trattamento non viene prescritto a tutti, è proprio il timore di un rischio emorragico, in particolare negli anziani, più esposti a cadute accidentali e al sanguinamento intracranico".

Mi sembra di capire che la terapia anticoagulante è difficile da gestire:
"Sì, soprattutto per il paziente anziano, e ancor di più per le regioni italiane dove l'organizzazione sanitaria è più carente. Nella maggioranza dei casi questa è una terapia a lungo termine, che va avanti tutta la vita, e se da una parte riduce il rischio di un ictus, dall'altra, come detto poc'anzi, li espone ad una possibile emorragia, soprattutto se non è condotta e seguita bene. Quindi la condizione fondamentale perché il paziente possa iniziare la cura anticoagulante orale con i farmaci a nostra disposizione oggi, è che egli stesso possa essere seguito bene nei controlli per la coagulazione, altrimenti è meglio non farla".

Dunque quali possono essere gli effetti collaterali legati alla terapia anticoagulante?
"La terapia è sicuramente molto efficace. Ci sono, però, pazienti che potrebbero non essere anticoagulati bene, oppure c'è un eccesso di anticoagulazione provocato da un'interferenza di farmaci con il Coumadin. Alcuni, infatti, possono aumentarne l'effetto, altri diminuirlo, altri ancora lo bloccano. La terapia diventa difficile da condurre perché i pazienti anziani, in genere, fanno uso di tante medicine. Questo è un effetto collaterale da tenere presente sempre, perché la lista dei farmaci interferenti con la terapia anticoagulante è lunghissima".

Mi aiuti a capire meglio: questi tre nuovi farmaci si trovano solo all'estero?
"No, si trovato tutti e tre anche in Italia, si vendono in farmacia, ma sono registrati per un'indicazione patologica diversa dalla fibrillazione atriale, ovvero il tromboembolismo venoso. Da noi quindi non c'è ancora l'autorizzazione dell'Agenzia italiana per il farmaco (Aifa), per utilizzarli nella cura della fibrillazione atriale".

Dal punto di vista della prevenzione della fibrillazione atriale, invece, quali sono le misure da mettere in atto?
"Allora, ci sono sicuramente delle condizioni che predispongono all'insorgenza della fibrillazione atriale, la principale purtroppo non si può prevenire perché è quella dell'invecchiamento. Quelle, invece, sulle quali si può intervenire in qualche modo, sono da una parte l'ipertensione arteriosa, quindi bisogna controllare bene la pressione perché soprattutto in presenza di un'ipertrofia cardiaca, aumenta il rischio di fibrillazione atriale. Dall'altra l'obesità, da questo punto di vista è stato dimostrato, infatti, che i pazienti in notevole sovrappeso od obesità, sono sicuramente più a rischio di fibrillazione atriale". 
 

LINK
Unità Operativa di Cardiologia dell'Ospedale Maggiore di Bologna 
- Agenzia europea per i medicinali (Ema)

NOTE
[1] Dall'inglese International Normalized Ratio (INR) è un esame specifico che esprime un valore numerico e serve per calcolare i corretti livelli terapeutici del 'warfarin', il composto che costituisce il Coumadin, condotto su un campione di sangue del paziente.